水痘主诉

㈠ 水痘疫苗的不良事件

在临床试验期间11 000多名健康儿童、青少年和成人接种时，水痘疫苗具有良好耐受性。非故意接种对水痘具免疫力的人未造成不良事件的增加。在对914名健康的易感儿童和青少年进行双盲无效对照剂对照研究中（Kuter等，1991），接种部位疼痛和发红是疫苗受接种者中比无效对照剂受接种者中显著更经常发生的唯一不良事件（p<0.05）。在年龄为12个月至12岁儿童中，对约8900名健康儿童进行了无控制临床试验，他们接种了一次疫苗，然后连续监测42天，其中14.7%出现发烧（口腔温度为39℃），通常与间发性疾病有关。共有19.3%的疫苗受接种者主诉注射部位的反应（如疼痛/溃疡、肿胀、红斑、皮疹瘙痒、血肿、硬结和强直）。3.4%在注射部位有轻度水痘样皮疹，由中位数为2的损伤构成，并且在接种后5-26天出现高峰。在不到0.1%的儿童中出现接种后热性癫痫发作；尚未能确定因果关系。
在年龄为3-13岁的人中，对接种一次疫苗的约1600名受接种者和接种两次水痘疫苗的955名受接种者开展的无控制研究持续42天监测不良事件。在第一次和第二次接种后，分别有10.2%和9.5%的受接种者出现发烧（如口腔温度为37.7℃），通常与间发性疾病有关。在一次或两次接种后，分别有24.4%和32.5%的受接种者主诉注射部位的反应（如疼痛、肿胀、红斑、皮疹、瘙痒、血肿、发热、硬结和麻痹）。分别有3%和1%的受接种者在注射部位出现水痘样皮疹，由中位数为2的损伤构成，并且在接种后6-20天和0-6天达到高峰。一种由中位数为5的损伤构成的非局部性皮疹分别在5.5%和0.9%的受接种者中在7-21天和0-23天形成高峰（CDC，1996）。
关于可能不良事件的数据可从疫苗不良事件报告系统获得。在1995年3月至1998年7月期间，在美国总共分发970万份水痘疫苗。在这一时期（CDC，1999），疫苗不良事件报告系统收到6580份不良事件报告，其中4%为严重不良事件。约三分之二的报告涉及年龄在10岁以下的儿童。最经常报告的不良事件是皮疹（发生率为分发的10万份疫苗37例）。聚合酶连锁反应分析确认，在接种后两周内出现的大多数皮疹事件是由野病毒引起。 美国批准后疫苗不良事件报告系统和疫苗生产厂家严重不良事件报告，不管因果关系如何，均包括脑炎、运动失调、多形红斑、史蒂文斯-约翰逊综合征、肺炎、血小板减少症、癫痫发作、神经病和带状疱疹。关于已知基础发病率数据的严重不良事件，疫苗不良事件报告系统报告的发病率低于天然水痘发生后预期的发病率或社区中疾病的基础发病率。但是，由于漏报和报告系统的未知敏感性，疫苗不良事件报告系统的数据是局限的，使之难以将向疫苗不良事件报告系统报告的接种后不良事件发生率与天然疾病后并发症引起的不良事件发生率进行比较。然而，这些差别的量值使接种后严重不良事件发生率有可能显著低于天然疾病后的发生率。在极少情况下，已确认水痘疫苗与严重不良事件之间的因果关系（如一名免疫妥协儿童的肺炎或带状疱疹）。在某些情况下，水痘-带状疱疹野病毒或其它致病生物已经查明。但是，在大多数情况下，数据不足以确定因果关联。在向疫苗不良事件报告系统报告的14例死亡中，8例对死亡有其它明确的解释，3例对死亡有其它可信的解释，另3例的信息不足以确定因果关系。由天然水痘引起的一例死亡发生在一名年龄为9岁的儿童，在接种后20个月死于水痘-带状疱疹野病毒的并发症。

㈡ 手癣早期症状 水泡型手癣怎么治

附典型病例，张抄某，男，36岁。于2003年7月23日初诊。主诉：双侧手足皮肤瘙痒、糜烂、起水疱反复发作5年，加重2个月。体查：双手指问、双足趾同皮肤糜烂滋水、浸溃发白，掌心、足底可见多处成片粟米大小水疱，基底潮红，指(趾)间散发臭味、流黄水，曾用达克宁、孚琪、皮康王等外用药物治疗，但疗效不佳，故求诊于我院。诊断：手足癣(水疱合并糜烂型)。辨证：湿热壅盛型。治疗上宜清热解毒，燥湿杀虫止瘁。用中药大枫子皮肤舒洗剂浸泡液泡手足后再外搽达克宁霜，3日后复诊，手足部惠处瘙瘁明显减轻。臭味消失，糜烂处、水疱处明显好转。嘱
其继续治疗l周后，指(趾)间糜烂处均痊愈，皮肤恢复正常，掌心、足底的粟米样水疱消失，自觉已无任何症状，随访1年，未见复发。

㈢ 什么叫病历主诉用词啊 谢谢

主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。 描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。

㈣ 9岁孩子长水痘刚好，爸爸34岁又长水痘

问题分析：
您好，根据您的主诉情况，一般水痘是终生免疫的，但是免疫力低的话是可以反复发作的

意见建议：
建议。多运动，提高自己的免疫力水平。尽早到传染病医院治疗

㈤ 主诉三要素是什么

主述是患者对最主要的症状和（或）体征的叙述。症状是患者主观感觉到的不适，体征是医生通过检查或患者自己发现的异常。因此，主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。
书写要求
主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：
主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。

㈥ 主诉的书写要求

主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：
主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。

㈦ 求几扁妇科儿科病历范文

妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。 二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。 自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。 患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。 体格检查 体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。 检验 血常规：红细胞计数4×10¹²/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">，真菌<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断（1991-11-13）</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤，多发性</td> 1.子宫肌瘤，多发性</td> <tr> 2.输卵管积水，双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎，肥大性，慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">许博文 </td> <p class="jiaoi"> 许博文/陆永健 </td> </tbody></table> 入院病历 <table border="0" width="100%"> <tbody> <tr> <td width="13%">姓名</td> <td width="22%">卢芝香</td> <td width="23%">工作单位职别</td> <td width="42%">上海压铸厂工人</td> <tr> <td width="13%">性别</td> <td width="22%">女</td> <td width="23%">住址</td> <td width="42%">上海市凤阳路100弄2号</td> <tr> <td width="13%">年龄</td> <td width="22%">40岁</td> <td width="23%">入院日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">婚否</td> <td width="22%">已婚</td> <td width="23%">病史采取日期</td> <td width="42%"> <p>1991-11-7 </td> <tr> <td width="13%">籍贯</td> <td width="22%">浙江省肖山县</td> <td width="23%">病史记录日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">民族</td> <td width="22%">汉</td> <td width="23%">病史陈述者</td> <td width="42%">本人</td> </tbody></table>主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。 现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。 过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。 呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。 循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。 血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。 泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘<br> 液样，无臭味。 内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦<br> 无性格异常改变等。 神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。 月经史 18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。 婚产史 20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。 家族史 父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。 体格检查 一般情况 体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球<br> 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无<br> 异常。 口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄<br> 白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿<br> 大，无充血及脓性性分泌物。 颈部 对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不<br> 怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及<br>静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举<br> 性搏动。 叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。 听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不<br> 传导，其他瓣音区无杂音。A 2</sub>＞P 2</sub>，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动<br> 波及其他异常搏动。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质<br> 地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。 脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 妇科检查 外阴 发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。 阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。 宫颈 光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。 宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。 附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。 检验及其他检查 血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。 尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。 肝、肾功能：正常。 白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。 心肺X线透视：正常。 B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。 小结 已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断（1991-11-13）</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤，多发性</td> 1.子宫肌瘤，多发性</td> <tr> 2.输卵管积水，双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎，肥大性，慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">许博文/陆永健 </td> <p class="jiaoi">陆永健/方建明 </td> </tbody></table> 病程记录 11991-11-7 患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。 陆永健/方建明 1991-11-9 今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现：外阴及阴道正常，会阴陈旧性Ⅱ°裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。 1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。 2.炎性肿块 人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓；而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释；可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。 3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。 根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良性病变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。 陆永健/方建明 手术记录 手术日期 1991-11-13 开始8：00 结束11：00 术前诊断 子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块 术后诊断 1.子宫平滑肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 手术名称 全子宫+双侧附件切除术 手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳 麻 醉 持续硬膜外 麻 醉 者 李琼花/赵贞卿 手术经过 平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔：子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。 分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部；继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。 切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。 许博文/龚素贞 1991-11-13 手术后病程记录 今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。 回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予哌替啶止痛。 陆永健/方建明 1991-11-14 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×10¹²/L,WBC9.6×10⁹/L,N81%,L19%。 陆永健/方建明 1991-11-15 术后第2天，体温38.1℃。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告：①子宫体平滑肌瘤；②增生期子宫内膜；③慢性宫颈炎；④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。 陆永健/方建明 1991-11-16 术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治疗。自动排尿通畅。 1991-11-19 近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。 陆永健/方建明 1991-11-21 咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。 陆永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。 陆永健/方建明 1991-11-24 出院记录 40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。 出院时嘱咐：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。

3
儿科病历

一、儿科病历书写要求

（一）病史

病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：

个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：

1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

2．一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

3．头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色

㈧ 归纳，编写患者主诉时应注意哪些问题

1、主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。

2、书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

3、词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。

4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。

5、要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。

6、描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。

7、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。

㈨ 宝宝能打水痘疫苗吗，打过后会再长水痘吗

你打的是国产水痘疫苗，你孩子的表现应该是不良反应。水痘减毒疫苗是将水痘病毒OKA株在MRC5二倍体细胞培养繁殖而获得的病毒冻干制品。每剂疫苗含有不少于103.3蚀斑形成单位(PFU)的水痘-带状疱疹病毒。共有19.3%的疫苗受接种者主诉注射部位的反应（如疼痛/溃疡、肿胀、红斑、皮疹瘙痒、血肿、硬结和...强直）。3.4%在注射部位有轻度水痘样皮疹，由中位数为2的损伤构成，并且在接种后5-26天出现高峰。在不到0.1%的儿童中出现接种后热性癫痫发作；尚未能确定因果关系。最好带宝宝及时就医，不要擅自处理。