臀部肿块鉴别诊断大全

① 腹腔肿块的诊断要点是什么

（1）病史

①年龄与性别。

（5）鉴别诊断

①腹壁肿块。其特点为位置较浅表，坐位或收紧腹肌时，包块明显，且随腹肌移动。当腹肌松弛时，包块不明显。相反，腹腔内包块在腹肌紧张时包块不明显，腹肌松弛时包块可触及。

②假性肿块。

充盈的膀胱：尿潴留时，在耻骨上部可触及圆形、隆起的肿块，续表导尿或排尿后肿块即消失。

妊娠子宫：成年女性，有停经史，其他妊娠征象及妊娠检查阳性。

疝：如腹股沟疝、股疝、脐疝等。其特征是腹压增加时肿块增大，时隐时现，咳嗽时可触及膨胀性冲击感，如内容物是肠管，可闻及肠鸣音。

结肠肠管或主动脉：腹壁脂肪少且肌肉薄而松弛的人，可在左下腹触及条索状结肠，较软，可推移活动；腹部中央、脊柱前可触及腹主动脉，它随心跳而搏动。

内脏下垂：如肾、肝等，须注意鉴别。

粪块：便秘患者可在盲肠、乙状结肠内触及肿块，清洁灌肠或通便后肿块消失。

② 附件包块的鉴别诊断

卵巢癌的高危因素：年龄、有乳腺癌和卵巢癌的家族史的妇女，携带BRCA1和BRCA2基因的妇女在60岁前发展成卵巢癌的风险是普通人群的60倍和30倍。未生育、原发不孕、子宫内膜异位症都能增高卵巢癌的风险。除预防性的卵巢切除术，复合口服避孕药的使用是唯一的显示能降低卵巢上皮癌发生风险的手段。这种保护作用在于使用的持续时间。BRCA1或BRCA2发生突变的妇女这种保护作用减弱。
盆腔检查，包括麻醉下的直肠指检，在发现附件包块方面能力有限。尤其是对体重指数超过30的妇女。触诊恶性肿瘤往往呈不规则，质硬，固定，结节，双侧，并伴有腹水。良性肿瘤，包括子宫内膜异位症，慢性盆腔炎症，黄体出血，子宫肌瘤等也可出现上述的表现，尤其是绝经前妇女。
经阴道超声被作为检查附件包块的最常见的影像学手段,主要的局限性在于对癌症缺乏特异性和较低的阳性预测值，尤其对于绝经前妇女，应将经腹部超声和经阴道超声结合起来使用。超声应该对包块的大小和性质（囊性，实性或混合性），单侧或者双侧，有无分隔形成，囊内壁有无结节，有无乳头状赘生物和盆腔有无腹水进行描述。
彩色多普勒超声可以测定包块周围的血流情况，可提高二维灰度超声的特异性。在评估盆腔包块的作用仍具有争议主要因为有关于此的报道中良恶性包块的血流测定值如阻力指数，搏动指数，最大收缩期血流速度有一定的重叠。
CT，MRI，PET不推荐最为附件包块的首选。在有限的资料中，MRI较超声对恶性包块的分型可能有更好的优势。MRI对于鉴别非附件包块的来源尤其是子宫平滑肌瘤有帮助。CT应用在对经阴道超声和其他的检查结果，血清CA125等怀疑恶性肿瘤的患者检测腹腔是否有转移。
血清CA125在80%的卵巢上皮癌患者中升高，但仅仅在50%的Ⅰ期患者诊断时有表现。?-HCG，LDH和AFP水平可能在某些特定的恶性生殖细胞肿瘤升高，抑制素A和B是卵巢颗粒细胞瘤的标志物。
单房的，壁薄，透声好的囊肿，表面光滑，边界清楚，不论是否绝经和囊肿大小，其恶性的发生率约为0-1%。
CA125对绝经前妇女恶性肿瘤的预测价值低于绝经后妇女。临界值是相当有用的指标。绝经前妇女在某些良性疾患时轻度升高，显著升高则应高度怀疑恶性。研究发现患有癌症时，CA125会随着时间的增加而增高。尽管这个研究处于起步阶段，但有少量发表的报道支持。
几乎所有绝经前妇女的盆腔包块都是良性的，因此最初的评估在于其有无盆腹腔症状。正确的评估包括病史的询问和体格检查、定量?-HCG监测、全血细胞计数和阴道超声。很少情况下，恶性肿瘤表现为急腹症，急症多数由于癌肿的急性出血或者肿瘤骤然长大而导致的急性失血。这些情况往往见于青春期或20多岁妇女好发的生殖细胞肿瘤。
绝经后妇女附件包块的评估手段主要为阴道超声和血CA125水平。若发现CA125升高并且超声提示包块存在实性成分，囊内有赘生物，伴有腹水或盆腔积液等均应高度怀疑恶性肿瘤。除了阴道超声提示单纯囊肿外，大多数绝经后妇女需要手术治疗。卵巢还是子宫，结肠，乳腺，胃等处恶性肿瘤的常见转移部位。所有绝经后妇女若近12个月未做乳房x光片检查，出现附件包块后均应进行乳腺检查和直肠指诊。阴道超声提示子宫内膜厚或有阴道流血的妇女应该行子宫内膜活检。若患者贫血，大便隐血实验阳性，年龄在50岁以上，则应该进行全胃肠道检查以除外原发性胃癌或结肠癌。
绝经后妇女是进行附件包块抽吸术的禁忌，原因如下：囊液的细胞学检查对于恶性肿瘤的诊断具有很低的敏感性，波动于25%-82%；即使是良性肿瘤，抽吸术也不能作为最终治疗方案，大约有25%的囊肿不论绝经前后都会在抽吸术后一年复发；恶性肿瘤的抽吸会导致肿瘤细胞在腹膜上的播散和种植，而改变疾病的分期和预后。尽管缺乏确切的证据证实这个观点，但是却有证据表明确实有肿瘤细胞沿着抽吸的针尖路径转移播散。也有强有力的证据支持手术时的播散导致了Ⅰ期患者的总的生存率较直接拿出肿块的患者低。对于高度怀疑晚期卵巢癌而不适合手术的妇女，进行肿瘤抽吸可以确定诊断，以便开始进行新辅助化疗。
重复的影像学检查被推荐用于良恶性肿瘤诊断不确定时。对于某些需要手术干预的附件包块的妇女，若存在潜在的增加围手术期患病率和死亡率的风险，则重复的检查较立即手术相对安全，尽管重复的频率尚未知。
卵巢癌患者应该就诊于妇科肿瘤医师，可提高总的生存率。
妊娠合并附件包块的发生率为0.05-3.2%（活产数）。最常见的类型为卵巢成熟畸胎瘤，卵巢黄体囊肿。恶性肿瘤仅仅占有3.6-6.8%。最常见的肿瘤为生殖细胞，间质细胞或者低度恶性的上皮肿瘤。
评估妊娠期附件包块的方法类似于绝经前妇女采用的方法。除阴道超声外，应根据孕周，结合经腹部超声，因为卵巢可能随着孕周而在盆腔外。MRI是一个很好的检查手段，对胎儿无放射线损伤。在早孕期，CA125达到高峰，波动在7-251单位|毫升，此后逐步下降。孕期低水平的CA125升高并不预示着恶性肿瘤。尽管缺乏足够的证据，为了避免囊肿破裂或扭转，在中孕期进行手术是最常用的方式。妊娠期急腹症的发生率小于2%。妊娠期的附件包块发生恶性和急症的风险都很小，可期待治疗。据报道，有51-70%的附件包块可在妊娠后自行消失。
对于经过术前充分评估考虑良性肿瘤的患者，腹腔镜是最好的选择。一般情况下，术前怀疑恶性肿瘤的患者腹腔镜手术应视为禁忌，尽管有报道腹腔镜用于卵巢癌的分期和治疗。一些回顾性的研究报道了腹腔镜治疗附件包块仅有0%-10%的轻微并发症。而当包块为恶性时，严重的并发症率发生了。开腹手术和腔镜相比，腔镜在降低住院天数，减轻术后疼痛，减少恢复期方面具有显著意义。
手术范围应根据术前诊断，患者年龄及对卵巢和生育功能保留的期望来确定的。绝经前妇女的手术选择倾向于囊肿切除术。当卵巢组织无法保留时，就需要作单侧卵巢切除或输卵管卵巢切除。患者必须被告知对侧卵巢也可能同时累积，良性浆液性肿瘤累积对侧高达25%，良性畸胎瘤为15%，良性黏液性肿瘤为2-3%。不推荐剖视活检外观看来正常的对侧卵巢，因其可能损伤生育功能。围绝经期或绝经后妇女可以选择囊肿切除术或单侧附件切除术。对于完成了生育功能的妇女，子宫切除或双侧附件切除或子宫+附件切除被认为是最正确的选择，因其可避免以后发生卵巢癌，子宫，宫颈癌的风险。目前尚不确定卵巢的保留所带来潜在的益处是否胜过了其风险。研究发现在39岁前切除卵巢的妇女发生冠心病和髋骨骨折的风险增高。
一旦确定为卵巢癌，包括低度恶性肿瘤，不论绝经状态，标准的术式均是全子宫加双附件切除，并由经过培训的有经验的妇科肿瘤医师进行手术分期，除了个别绝经前妇女要求保留生育功能者例外。当绝经前妇女患有生殖细胞肿瘤，1期间质细胞肿瘤，具有潜在的低度恶性肿瘤细胞，Ⅰa期，1-2级的浸润性癌症，保守性手术包括单侧附件切除，甚至是卵巢囊肿剥除术，看起来与不良的预后无关。但这些患者仍需进行完全的手术分期。复发率相对来说较低。生育结局普遍还是可乐观的。但是该项参与研究的患者数目较小。
手术医师经常依赖冰冻结果来确定手术方式。冰冻切片的诊断吻合率为72%-88.7%。在包块大于10厘米的时候，诊断的吻合率降低，因为大的标本可能存在的样本误差。

③ 坐骨神经痛怎么鉴别诊断

坐骨神经痛主要是腰腿疼的症状。引发坐骨神经痛的诱因相当之多，比如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、强直性脊柱炎、腰椎管肿瘤、梨状肌综合征等。其中，最为常见的是诱因为腰椎间盘突出，只有深究坐骨神经痛的深层病理原因才能获得良好的治疗效果。如是寒湿瘀阻经络所致的坐骨神经痛，建议使用坐骨神经骨坊医世贴。

④ 软骨肉瘤的鉴别诊断

1.软骨瘤内常有散在沙砾钙化点，但较软骨肉瘤少而小，骨皮质多保持完整，无肿瘤性软组织肿块。
2.骨软骨瘤为附着于干骺端的骨性突起，形态多样，软骨帽盖厚者亦可见肿瘤端部有菜花样钙化阴影。而继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤，软骨帽增厚更明显，并形成软组织肿块，其内可见多量不规则絮状钙化点。
3.骨肉瘤易与中央型软骨肉瘤混淆，特别当软骨肉瘤内并无钙化时颇与溶骨性骨肉瘤相似，但若见骨肉瘤具有的特征性肿瘤骨化，以及骨膜反应显著者可于区别。

⑤ 22、下列哪种情况不是良性肿瘤的常见鉴别诊断（ ）。

试题答案：C 考点：☆☆☆☆☆考点8：卵巢良性及恶性肿瘤的鉴别要点及鉴别诊断； 1．卵巢良性肿瘤 发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。 2．卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。 3．卵巢良恶性肿瘤的鉴别见下表： 4．卵巢良性肿瘤的鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，2个月内自行消失。（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。（4）妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或B型超声检查可鉴别。（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查可以鉴别。 5．卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症：形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。（2）盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。（3）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。（4）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。（5）转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。

⑥ 足背脓肿的鉴别诊断

如果是足背部位的脓肿应该先有皮肤的红肿疼痛，局部的肿块，局部发热，逐渐引起肿块的变软，局部触摸有波动感促使化脓性的表现。如果是没有红肿，疼痛发热，只有包块一般不是脓肿引起的，有可能是腱鞘囊肿导致的，建议检查一下。

⑦ 脂肪瘤的鉴别诊断

脂肪瘤应注意与肉瘤相鉴别，后者系脂肪组织的恶性肿瘤，较常见，好发于大腿、臀部、腋窝深部和腹膜后。肿瘤无包膜，呈结节状，生长缓慢。

⑧ 良恶性骨肿瘤鉴别诊断

主要是在于x线表现上的差别良性骨肿瘤好发于颅骨及副鼻窦内。X线表现为瘤体密度均内匀一致，轮廓容光滑的圆形或半圆形高密度影，基地宽广并向外生长。恶性骨肿瘤，X线表现为1、边缘模糊，界限不清，形状不规则。2、骨组织不规则破坏，常侵犯骨皮质3、软组织肿块、可破坏临近骨。