臀部腫塊鑒別診斷大全

① 腹腔腫塊的診斷要點是什麼

（1）病史

①年齡與性別。

（5）鑒別診斷

①腹壁腫塊。其特點為位置較淺表，坐位或收緊腹肌時，包塊明顯，且隨腹肌移動。當腹肌鬆弛時，包塊不明顯。相反，腹腔內包塊在腹肌緊張時包塊不明顯，腹肌鬆弛時包塊可觸及。

②假性腫塊。

充盈的膀胱：尿瀦留時，在恥骨上部可觸及圓形、隆起的腫塊，續表導尿或排尿後腫塊即消失。

妊娠子宮：成年女性，有停經史，其他妊娠徵象及妊娠檢查陽性。

疝：如腹股溝疝、股疝、臍疝等。其特徵是腹壓增加時腫塊增大，時隱時現，咳嗽時可觸及膨脹性沖擊感，如內容物是腸管，可聞及腸鳴音。

結腸腸管或主動脈：腹壁脂肪少且肌肉薄而鬆弛的人，可在左下腹觸及條索狀結腸，較軟，可推移活動；腹部中央、脊柱前可觸及腹主動脈，它隨心跳而搏動。

內臟下垂：如腎、肝等，須注意鑒別。

糞塊：便秘患者可在盲腸、乙狀結腸內觸及腫塊，清潔灌腸或通便後腫塊消失。

② 附件包塊的鑒別診斷

卵巢癌的高危因素：年齡、有乳腺癌和卵巢癌的家族史的婦女，攜帶BRCA1和BRCA2基因的婦女在60歲前發展成卵巢癌的風險是普通人群的60倍和30倍。未生育、原發不孕、子宮內膜異位症都能增高卵巢癌的風險。除預防性的卵巢切除術，復合口服避孕葯的使用是唯一的顯示能降低卵巢上皮癌發生風險的手段。這種保護作用在於使用的持續時間。BRCA1或BRCA2發生突變的婦女這種保護作用減弱。
盆腔檢查，包括麻醉下的直腸指檢，在發現附件包塊方面能力有限。尤其是對體重指數超過30的婦女。觸診惡性腫瘤往往呈不規則，質硬，固定，結節，雙側，並伴有腹水。良性腫瘤，包括子宮內膜異位症，慢性盆腔炎症，黃體出血，子宮肌瘤等也可出現上述的表現，尤其是絕經前婦女。
經陰道超聲被作為檢查附件包塊的最常見的影像學手段,主要的局限性在於對癌症缺乏特異性和較低的陽性預測值，尤其對於絕經前婦女，應將經腹部超聲和經陰道超聲結合起來使用。超聲應該對包塊的大小和性質（囊性，實性或混合性），單側或者雙側，有無分隔形成，囊內壁有無結節，有無乳頭狀贅生物和盆腔有無腹水進行描述。
彩色多普勒超聲可以測定包塊周圍的血流情況，可提高二維灰度超聲的特異性。在評估盆腔包塊的作用仍具有爭議主要因為有關於此的報道中良惡性包塊的血流測定值如阻力指數，搏動指數，最大收縮期血流速度有一定的重疊。
CT，MRI，PET不推薦最為附件包塊的首選。在有限的資料中，MRI較超聲對惡性包塊的分型可能有更好的優勢。MRI對於鑒別非附件包塊的來源尤其是子宮平滑肌瘤有幫助。CT應用在對經陰道超聲和其他的檢查結果，血清CA125等懷疑惡性腫瘤的患者檢測腹腔是否有轉移。
血清CA125在80%的卵巢上皮癌患者中升高，但僅僅在50%的Ⅰ期患者診斷時有表現。?-HCG，LDH和AFP水平可能在某些特定的惡性生殖細胞腫瘤升高，抑制素A和B是卵巢顆粒細胞瘤的標志物。
單房的，壁薄，透聲好的囊腫，表面光滑，邊界清楚，不論是否絕經和囊腫大小，其惡性的發生率約為0-1%。
CA125對絕經前婦女惡性腫瘤的預測價值低於絕經後婦女。臨界值是相當有用的指標。絕經前婦女在某些良性疾患時輕度升高，顯著升高則應高度懷疑惡性。研究發現患有癌症時，CA125會隨著時間的增加而增高。盡管這個研究處於起步階段，但有少量發表的報道支持。
幾乎所有絕經前婦女的盆腔包塊都是良性的，因此最初的評估在於其有無盆腹腔症狀。正確的評估包括病史的詢問和體格檢查、定量?-HCG監測、全血細胞計數和陰道超聲。很少情況下，惡性腫瘤表現為急腹症，急症多數由於癌腫的急性出血或者腫瘤驟然長大而導致的急性失血。這些情況往往見於青春期或20多歲婦女好發的生殖細胞腫瘤。
絕經後婦女附件包塊的評估手段主要為陰道超聲和血CA125水平。若發現CA125升高並且超聲提示包塊存在實性成分，囊內有贅生物，伴有腹水或盆腔積液等均應高度懷疑惡性腫瘤。除了陰道超聲提示單純囊腫外，大多數絕經後婦女需要手術治療。卵巢還是子宮，結腸，乳腺，胃等處惡性腫瘤的常見轉移部位。所有絕經後婦女若近12個月未做乳房x光片檢查，出現附件包塊後均應進行乳腺檢查和直腸指診。陰道超聲提示子宮內膜厚或有陰道流血的婦女應該行子宮內膜活檢。若患者貧血，大便隱血實驗陽性，年齡在50歲以上，則應該進行全胃腸道檢查以除外原發性胃癌或結腸癌。
絕經後婦女是進行附件包塊抽吸術的禁忌，原因如下：囊液的細胞學檢查對於惡性腫瘤的診斷具有很低的敏感性，波動於25%-82%；即使是良性腫瘤，抽吸術也不能作為最終治療方案，大約有25%的囊腫不論絕經前後都會在抽吸術後一年復發；惡性腫瘤的抽吸會導致腫瘤細胞在腹膜上的播散和種植，而改變疾病的分期和預後。盡管缺乏確切的證據證實這個觀點，但是卻有證據表明確實有腫瘤細胞沿著抽吸的針尖路徑轉移播散。也有強有力的證據支持手術時的播散導致了Ⅰ期患者的總的生存率較直接拿出腫塊的患者低。對於高度懷疑晚期卵巢癌而不適合手術的婦女，進行腫瘤抽吸可以確定診斷，以便開始進行新輔助化療。
重復的影像學檢查被推薦用於良惡性腫瘤診斷不確定時。對於某些需要手術干預的附件包塊的婦女，若存在潛在的增加圍手術期患病率和死亡率的風險，則重復的檢查較立即手術相對安全，盡管重復的頻率尚未知。
卵巢癌患者應該就診於婦科腫瘤醫師，可提高總的生存率。
妊娠合並附件包塊的發生率為0.05-3.2%（活產數）。最常見的類型為卵巢成熟畸胎瘤，卵巢黃體囊腫。惡性腫瘤僅僅佔有3.6-6.8%。最常見的腫瘤為生殖細胞，間質細胞或者低度惡性的上皮腫瘤。
評估妊娠期附件包塊的方法類似於絕經前婦女採用的方法。除陰道超聲外，應根據孕周，結合經腹部超聲，因為卵巢可能隨著孕周而在盆腔外。MRI是一個很好的檢查手段，對胎兒無放射線損傷。在早孕期，CA125達到高峰，波動在7-251單位|毫升，此後逐步下降。孕期低水平的CA125升高並不預示著惡性腫瘤。盡管缺乏足夠的證據，為了避免囊腫破裂或扭轉，在中孕期進行手術是最常用的方式。妊娠期急腹症的發生率小於2%。妊娠期的附件包塊發生惡性和急症的風險都很小，可期待治療。據報道，有51-70%的附件包塊可在妊娠後自行消失。
對於經過術前充分評估考慮良性腫瘤的患者，腹腔鏡是最好的選擇。一般情況下，術前懷疑惡性腫瘤的患者腹腔鏡手術應視為禁忌，盡管有報道腹腔鏡用於卵巢癌的分期和治療。一些回顧性的研究報道了腹腔鏡治療附件包塊僅有0%-10%的輕微並發症。而當包塊為惡性時，嚴重的並發症率發生了。開腹手術和腔鏡相比，腔鏡在降低住院天數，減輕術後疼痛，減少恢復期方面具有顯著意義。
手術范圍應根據術前診斷，患者年齡及對卵巢和生育功能保留的期望來確定的。絕經前婦女的手術選擇傾向於囊腫切除術。當卵巢組織無法保留時，就需要作單側卵巢切除或輸卵管卵巢切除。患者必須被告知對側卵巢也可能同時累積，良性漿液性腫瘤累積對側高達25%，良性畸胎瘤為15%，良性黏液性腫瘤為2-3%。不推薦剖視活檢外觀看來正常的對側卵巢，因其可能損傷生育功能。圍絕經期或絕經後婦女可以選擇囊腫切除術或單側附件切除術。對於完成了生育功能的婦女，子宮切除或雙側附件切除或子宮+附件切除被認為是最正確的選擇，因其可避免以後發生卵巢癌，子宮，宮頸癌的風險。目前尚不確定卵巢的保留所帶來潛在的益處是否勝過了其風險。研究發現在39歲前切除卵巢的婦女發生冠心病和髖骨骨折的風險增高。
一旦確定為卵巢癌，包括低度惡性腫瘤，不論絕經狀態，標準的術式均是全子宮加雙附件切除，並由經過培訓的有經驗的婦科腫瘤醫師進行手術分期，除了個別絕經前婦女要求保留生育功能者例外。當絕經前婦女患有生殖細胞腫瘤，1期間質細胞腫瘤，具有潛在的低度惡性腫瘤細胞，Ⅰa期，1-2級的浸潤性癌症，保守性手術包括單側附件切除，甚至是卵巢囊腫剝除術，看起來與不良的預後無關。但這些患者仍需進行完全的手術分期。復發率相對來說較低。生育結局普遍還是可樂觀的。但是該項參與研究的患者數目較小。
手術醫師經常依賴冰凍結果來確定手術方式。冰凍切片的診斷吻合率為72%-88.7%。在包塊大於10厘米的時候，診斷的吻合率降低，因為大的標本可能存在的樣本誤差。

③ 坐骨神經痛怎麼鑒別診斷

坐骨神經痛主要是腰腿疼的症狀。引發坐骨神經痛的誘因相當之多，比如腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、強直性脊柱炎、腰椎管腫瘤、梨狀肌綜合征等。其中，最為常見的是誘因為腰椎間盤突出，只有深究坐骨神經痛的深層病理原因才能獲得良好的治療效果。如是寒濕瘀阻經絡所致的坐骨神經痛，建議使用坐骨神經骨坊醫世貼。

④ 軟骨肉瘤的鑒別診斷

1.軟骨瘤內常有散在沙礫鈣化點，但較軟骨肉瘤少而小，骨皮質多保持完整，無腫瘤性軟組織腫塊。
2.骨軟骨瘤為附著於干骺端的骨性突起，形態多樣，軟骨帽蓋厚者亦可見腫瘤端部有菜花樣鈣化陰影。而繼發於骨軟骨瘤的軟骨肉瘤，軟骨帽增厚更明顯，並形成軟組織腫塊，其內可見多量不規則絮狀鈣化點。
3.骨肉瘤易與中央型軟骨肉瘤混淆，特別當軟骨肉瘤內並無鈣化時頗與溶骨性骨肉瘤相似，但若見骨肉瘤具有的特徵性腫瘤骨化，以及骨膜反應顯著者可於區別。

⑤ 22、下列哪種情況不是良性腫瘤的常見鑒別診斷（ ）。

試題答案：C 考點：☆☆☆☆☆考點8：卵巢良性及惡性腫瘤的鑒別要點及鑒別診斷； 1．卵巢良性腫瘤 發展緩慢。早期腫瘤較小，多無症狀，往往在婦科檢查時偶然發現。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側或雙側觸及球形腫塊，囊性或實性，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現壓迫症狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈實音，無移動性濁音。 2．卵巢惡性腫瘤 早期常無症狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發現。一旦出現症狀常表現為腹脹、腹部腫塊及腹水等。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈，出現下肢浮腫；若為功能性腫瘤，產生相應的雌激素或雄激素過多症狀。晚期時表現消瘦、嚴重貧血等惡病質徵象。三合診檢查在陰道後穹隆觸及盆腔內散在質硬結節，腫塊多為雙側，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結。 3．卵巢良惡性腫瘤的鑒別見下表： 4．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷（1）卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側，直徑小於5cm，壁薄，2個月內自行消失。（2）輸卵管卵巢囊腫：為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，兩側附件區形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。（3）子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發性，與子宮相連，並伴月經異常如月經過多等症狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。（4）妊娠子宮：妊娠早期，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或B型超聲檢查可鑒別。（5）腹水：大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平卧時腹部兩側突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側實音，移動性濁音陽性；巨大囊腫平卧時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側鼓音，移動性濁音陰性；下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查可以鑒別。 5．卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內膜異位症：形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結節與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經、月經過多、經前不規則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。（2）盆腔結締組織炎：有流產或產褥感染病史，表現為發熱、下腹痛，婦科檢查附件區組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療症狀緩解，塊物縮小。若治療後症狀、體征無改善，塊物反而增大，應考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助於鑒別。（3）結核性腹膜炎：常合並腹水，盆、腹腔內粘連性塊物形成，多發生於年輕、不孕婦女。多有肺結核史，全身症狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食慾不振、月經稀少或閉經。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協助診斷，必要時行剖腹探查確診。（4）生殖道以外的腫瘤：需與腹膜後腫瘤、直腸癌、乙狀結腸癌等鑒別。腹膜後腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道症狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助於鑒別。（5）轉移性卵巢腫瘤：與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區捫及雙側性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應疑為轉移性卵巢腫瘤。若患者有消化道症狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數病例無原發性腫瘤病史。

⑥ 足背膿腫的鑒別診斷

如果是足背部位的膿腫應該先有皮膚的紅腫疼痛，局部的腫塊，局部發熱，逐漸引起腫塊的變軟，局部觸摸有波動感促使化膿性的表現。如果是沒有紅腫，疼痛發熱，只有包塊一般不是膿腫引起的，有可能是腱鞘囊腫導致的，建議檢查一下。

⑦ 脂肪瘤的鑒別診斷

脂肪瘤應注意與肉瘤相鑒別，後者系脂肪組織的惡性腫瘤，較常見，好發於大腿、臀部、腋窩深部和腹膜後。腫瘤無包膜，呈結節狀，生長緩慢。

⑧ 良惡性骨腫瘤鑒別診斷

主要是在於x線表現上的差別良性骨腫瘤好發於顱骨及副鼻竇內。X線表現為瘤體密度均內勻一致，輪廓容光滑的圓形或半圓形高密度影，基地寬廣並向外生長。惡性骨腫瘤，X線表現為1、邊緣模糊，界限不清，形狀不規則。2、骨組織不規則破壞，常侵犯骨皮質3、軟組織腫塊、可破壞臨近骨。