A. 身上起紅疹子護理記錄單怎麼寫
當發現身上有紅疹的時候，最好去專業的皮膚科醫院，讓醫生檢查後再針對性治療回。一般情答況下導致引起身上紅疹的原因有很多。一般引起身上紅疹由於過敏性或者感染導致引起的。所以通過檢查後在選擇相應的治療方案。在這期間一定要注意避免吃一些辛辣的食物以及生冷的食物，防止加重病情。
B. 患者皮膚過敏,護理記錄怎麼寫
他肯定是因為用了什麼葯過敏吧，
C. 全身出現大小不等風團和瘙癢的護理記錄單怎麼寫
蕁麻疹俗稱「風疹塊」，「風團」，中醫稱為「癮疹」，是一種常見的過敏回性皮膚病。答
蕁麻疹可由多種原因引起，主要有：昆蟲叮咬，冷、熱、風、日光等的物理性刺激，花粉、萱麻等植物性刺激，食入魚、蝦、蟹等「發物」，注射血清、青黴素等葯物，病灶感染或腸寄生蟲感染產生的毒性物質刺激等。胃腸功能紊亂，內分泌功能失調，代謝障礙，神經精神創傷等也可引起蕁麻疹。建議你去正規的皮膚病醫院檢查治療！
D. 關於護理記錄中皮膚一欄的描述
在首次護理記錄單中，皮膚如果紫紺、水腫、關節腫脹等當然算皮膚狀況異常？
E. 皮膚濕潤導致皮膚損傷護理記錄怎麼形容
就是說因為皮膚潮濕導致皮膚有點破損
F. 皮膚起水泡護理記錄單
指導意見：
你好，現在需要考慮為濕疹、皰疹的可能性，建議最好去皮膚科檢查一下，現在要保持清潔衛生，不要過多的刺激它。
G. 護理記錄怎麼寫阿
護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。
1 護理記錄書寫的意義
護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。
2 護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。
2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3 出院指導
出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
4 書寫護理記錄相關的注意事項
（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
5 護理記錄存在的問題及對策
5.1 問題
5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標准，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。
5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。
5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。
5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。
5.2 對策
5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。
5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。
5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。
5.2.4 根據專科特點規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。
5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至於不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。
5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。
總之，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。
可獲得懸賞分和額外20分獎勵。
H. 護理記錄上多種皮試記錄怎麼記錄
2.書寫規范
2.1.體溫表
2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。
a.入院日期：年份必須寫4位數。
b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加逗→地號，並寫明轉往的床號、科室。例如：內二科→外一科，2→3。
2.1.2日期欄：用藍?#92;色筆填寫。每頁第一日應填寫年、月、日，中間用
短橫線隔開（如2000-2-9），其餘6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。
2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫逗1地，連續寫
至出院當日。
2.1.4手術後（或分娩後）日數：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫逗0地，手術次日為手術後第一日，寫逗1地，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為逗Ⅱ-0地，以回病室時間為手術後逗0地日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術後第9天，11：45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的逗9地後面加填逗（Ⅱ-0）地，則寫成逗9（Ⅱ-0）地；如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上逗Ⅱ-0地。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。
2.1.5 42～40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（佔一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。
a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫逗轉入—五時三十分地。
b.急診科送逗綠色通道地病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫逗急診入院手術地及時間，。
c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下註明 逗外出地、逗拒測地，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。
2.1.6 34～36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用葯，停止時註明逗停xxx地，例如：在使用日期填寫逗冰毯地、逗地高辛地、逗人工輔助呼吸地；停止日期填寫逗停冰毯地、逗停地高辛地、逗停人工輔助呼吸地。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。
2.1.7體溫曲線的繪制：
a.用藍筆繪制符號：口溫逗●地，腋溫逗×地，肛溫逗О地，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上註明逗冰毯地或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。
b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理後半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理後半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果採用兩種以上物理方式降溫的寫逗物理降溫地。
c.如患者高熱經過多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須
將體溫變化記錄在護理記錄中。
d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。
e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明逗體溫不升地（需低溫計測試者除外），相鄰前後兩次體溫不需連線。
f.病人體溫突然上升或下降應給予復試，復試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母逗v地表示核實。臨時外出回病房後一定要補測。
2.1.8脈搏曲線繪制：
a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。
b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，並在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。
C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，並在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。
2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試並記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。
2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。按護理常規和醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數字（不寫單位）填入前一日欄內。
2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。
a.大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以逗0地表示；如系灌腸後的大便次數，則以逗1/E地 逗0/E地表示（分子記錄大便次數）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以逗13/2E地表示，（即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸後又解大便三次），大便失禁或假肛則用逗*地表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸後多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。
b.尿量：按醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用逗*地表示。
c.排出量空白欄:每24小時（7AM～次日7AM）統計總量一次，下夜班把數字填入前一日欄內。按醫囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引
流量用詞統一，如逗腹腔引流地逗胃管引流地逗胸腔引流（左）/（右）地逗膀胱引流地逗T管引流地，如2欄填滿，則在葯敏試驗欄下面填寫。根據醫囑可將24小
時的痰量、抽出液等記入空白欄。
d.按醫囑統計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。
2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。
a.按照醫囑測量並記錄，每周最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。
b.醫囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。
c.按醫囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應欄內。
2.1.13體重欄：用藍黑色筆填寫。病人入院時應測量體重一次，如不能測量時，應註明逗平車地或逗輪椅地。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應註明逗卧床地，病情需要可增加測量次數。
2.1.14葯敏試驗欄:
a.根據醫囑用藍黑色筆填寫葯物名稱，青黴素簡寫逗PG地， 鏈黴素簡寫逗SM地， 破傷風抗毒素簡寫逗TAT地，碘過敏試驗簡寫逗I地，普魯卡因、細胞色素C等無規范簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。
b.葯敏試驗結果：藍黑色筆寫括弧，陰性結果用在括弧內寫逗-地；陽性結果，用紅筆在括弧內寫逗+地，並在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某葯敏試驗陽性，並註明兩個感嘆號，例逗2001年4月7日10AM青黴素葯敏試驗陽性！！地。
c.記錄時間：在相應日期欄內填寫結果，同一天做兩種葯敏試驗時，一格填寫一個結果，依此縱形排列。同一天做兩種以上葯敏試驗，則在欄下加寫。
d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某葯物過敏史，後註明兩個感嘆號，例：逗有青黴素過敏史！！地。
2.1.15周數：用藍黑色筆依次序填寫。
2.1.16體溫測試要求：